随着我国人口老龄化进程加快，老年人慢性病患病率持续攀升，多重用药(Polypharmacy，通常定义为同时使用5种及以上药物)已成为基层医疗面临的普遍挑战。据统计，65岁以上老年人中约有40%存在多重用药情况，在80岁以上高龄人群中这一比例更高。虽然合理用药能有效控制疾病进展，但多重用药可能显著增加药物不良反应(ADR)、药物相互作用(DDI)及用药错误的风险。基层医疗机构作为老年人健康管理的第一道防线亟需建立系统的多重用药风险管理机制，通过优化用药方案、加强用药监护等措施切实保障老年患者的用药安全。

1.老年人多重用药的风险因素

(1)生腽怏衄理因素。老年人的药代动力学和药效动力学特点与年轻人不同:吸收:胃肠功能减退、胃酸分泌减少可能影响药物吸收(如铁剂、维生素B12)。分布:体液减少、脂肪比例增加，导致水溶性药物(如地高辛)血药浓度升高，脂溶性药物(如苯二氮草类)半衰期延长。代谢:肝脏代谢能力下降,CYP450酶活性降低:影响药物清除(如华法林、他汀类)。排泄:肾功能减退(GFR下降)导致经肾排泄药物(如二甲双胍、ACEI)蓄积风险增。(2)疾病因素。老年人常患多种慢性病(如高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松等)，需联合用药，但疾病间的病理生理相互作用可能加剧药物风险。例如:心力衰竭患者使用非甾体抗炎药(NSAIDS)可能加重水钠潴留。慢性肾病(CKD)患者使用造影剂或肾毒性药物(如氨基糖苷类)可能加速肾功能恶化。(3)药物因素。药物相互作用:如华法林与抗生素(如左氧氟沙星)联用可能增加出血风险;PPI(如奥美拉唑)可能降低氯吡格雷抗血小板效果。不适当用药(PIM):如苯海拉明(抗胆碱能作用)可能加重认知障碍;长效苯二氮草类(如地西泮)增加跌倒风险。(4)社会心理因素。患者自行购药(如中成药、保健品)可能未被纳入用药记录。依从性差(漏服、错服)或“处方瀑布”(因ADR误诊为新病而加药)。

2.多重用药的临床后果

(1)药物不良反应(ADR)。老年人ADR发生率是年轻人的2~3倍，常见表现包括:中枢神经系统:镇静、谵妄(如抗胆碱能药物)。心血管系统:体位性低血压(如α受体阻滞剂)、QT间期延长如氟喹诺酮类)。代谢紊乱:低血糖(如磺脲类)、低钠血症(如SSRIS)。(2)药物~疾病相互作用。痴呆患者使用抗胆碱能药物可能加重认知障碍。COPD患者使用非选择性B受体阻滞剂可能诱发支气管痉挛。3)医疗负担增加。住院率上升(如跌倒、急性肾损伤)。医疗费用增长(因ADR导致的额外治疗)。

3.老年人多重用药的实践建议

（1）定期开展药物重整。入院、转诊,出院时核对用药清单，剔除重复、非必要或高风险药物。工具辅助:使用STOPP/START标准(筛查潜在不适当用药及遗漏治疗)。(2)遵循“少而精”原则。优先选择“一药多效”药物:如ARNI(沙库巴曲缬沙坦)替代ACEI+B阻滞剂治疗心衰。减少“治标药”:如长期使用质子泵抑制剂(PPI)应评估指征，适时降阶梯治撬疗。(3)加强医患沟通与用药教育。简化用药方案：使用分装药盒、提醒工具。鼓励“棕色袋复诊”：患者携带所有药物（包括OTC、保健品）供医生核查。（4）多学科协作（MDT）管理。药师参与：审核处方，识别DDI及剂量调整（如CKD患者）。护理团队：监测ADR早期症状（如跌倒、意识模糊）。（5）动态监测与个体化用药。定期评估肾功能、电解质（如使用利尿剂或RAAS抑制剂）。基因检测（如CYP2C19指导氯吡格雷使用）。

4.结语

老年人多重用药是一把“双刃剑”，合理用药可改善预后，反之则危害健康。基层医生应当转变观念，从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”的用药管理模式，主动筛查高风险用药，结合患者个体情况制定最优治疗方案。通过建立多学科协作团队、完善用药监测系统、加强患者教育等综合措施，系统性地降低老年患者的用药风险。未来还需进一步推广智能化处方审核系统、开展药物基因组学检测等创新实践，为老年患者提供更加安全、精准的用药保障。