自汗的定义

自汗属于中医汗证范畴，指由于阴阳失调、腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中白昼（醒时）汗出，动辄尤甚者，称为自汗。本文立足仲景《伤寒论》、《金匮要略》分析论证自汗的中医病机及治疗。

自汗首见于《伤寒论》，《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》云：太阳病。头痛发热，汗出恶风者桂枝汤主之”，多个条文的论述中之汗出，其意均为自汗出，而自汗出之名首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡”、《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》云：“若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解”。

自汗的病机

《伤寒杂病论》中自汗的病机大致可分为以下三点：

（1）营卫失和，津液不固：《伤寒论》云：病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”，此段指出了已病之人，外主腠理开泄的卫气与内守的荣气不能相和导致荣气不能内守，故而形成自汗。此外尚有表里阳气不足而致卫表不固者，如《金匮要略》言：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”

（2）里热内盛，迫津外出：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。”此病所云之病机乃邪热内侵，迫津外出而成自汗之证。

（3）水湿内停，津液运化失常：《伤寒论》云“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”，《金匮要略》云“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，均是因脏腑功能失调而导致的体内津液运化与分布异常而导致的自汗。

自汗的治疗

1.调和营卫

《伤寒论》讲太阳中风证本证及其变证时多次提到“汗出”、“自汗出”，究其原因，或为疾病本身导致的自汗症状，或为失治误治导致的自汗症状，其核心问题就是营卫不和。故而张仲景创立了桂枝汤及其加减用方桂枝汤方选桂枝辛温，温经通阳，芍药酸苦微寒，敛阴和营，二药等量配伍，一辛一酸、一散一收、一开一合，解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫，同时配甘草、大枣甘温补中，生姜辛散调卫，如此配伍，不仅外调营卫而且内和脾胃，滋阴和阳，乃治疗营卫失和导致自汗的良方，也是调和脾胃的基础方剂，对中焦虚寒者，小建中汤即是桂枝汤化裁而来。

2.清泄里热

《伤寒论》云“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。”“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。又有“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与 小承气汤 微和胃气，勿令至大泄下。”此为阳明病而致的内热炽盛、迫津外出之症。阳明主燥，多气多血，其主要证候有两大证型，一是无形之邪热亢盛即阳明病热证，表现为身热、自汗出、不恶寒反恶热等，二是邪热与肠中糟粕搏结而成燥屎，以致腑气失于通降，出现大便硬结、潮热、谵语、手足濈然汗出、腹痛、脉沉实有力等，此为阳明病实证。治疗阳明热证，有清、下二法，清者以白虎汤为代表，以石膏、知母、粳米、甘草组成，石膏辛甘大寒，擅能清热，知母苦寒而润，长于泻火滋燥；二药配伍，清阳明独胜之热而保胃之津液，炙甘草、粳米益气和中，一则气足则生津，二则免寒凉伤胃之弊，四药相和，为清阳明经证之主方。下法以承气汤类方为主，承气汤类方以大黄为主药，以其苦寒攻积导滞，荡涤肠胃，泻热去实；或配伍芒硝咸寒辛苦，软坚润燥，泻热导滞，有和枳实、厚朴者，增其泻下导滞之力，有和甘草之味甘缓和中，缓硝黄之峻下之力。此二方临床应用多有加减化裁，然不离清、下二字，辩证当重在变经证与腑证，难点在用药之力度，治疗之急缓。此二法皆旨在清泄内热，热既去，津自回。

3.利水以止汗

《伤寒论》：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”《金匮要略》云：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。以上为水饮内停而致的自汗之证，五苓散所治之证为阳气不足而致的脏腑津液运化失常导致的水饮内停而致自汗出，方以茯苓、猪苓、泽泻导水下行，通利小便；白术建脾气助运化而除湿气，桂枝辛温，通阳化气行水，五味相和，通阳化气利水，使水自下而出，水液运化得行，自汗自止。此方利水为主，然其灵魂在桂枝一味，桂枝辛温而利阳气，离照当空，阴翳自消。防己黄芪汤为治表虚风水相搏，水湿停于肌表而致的身重汗出之证。方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。此二方均为水液运化失常而导致的自汗，治疗之法当把握水液运化失常之病机，切中病机、遣方用药，当可药到病除。

自汗之证于《伤寒论》、《金匮要略》中多条条文均有提及，涉及多个处方，多种治法，临证当审病求因、治病求本。