在现代重症监护医学中，机械通气是挽救危重患者生命的重要手段。然而，长时间使用呼吸机可能导致一种严重的并发症——呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）。VAP不仅延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致更高的病死率。据研究，VAP的发生率在机械通气患者中高达10%~30%，病死率可达20%~50%。

由于VAP的症状可能被原发疾病掩盖，它被称为“沉默的威胁”。因此，如何有效预防VAP，成为重症医学领域的重要课题。本文将介绍VAP的发病机制、危险因素，并重点探讨科学、可行的预防策略。

1.什么是VAP？

VAP是指患者在气管插管或气管切开并接受机械通气48小时以上发生的肺部感染。根据感染发生的时间，可分为：（1）早发性VAP(≤4天）：通常由社区获得性病原体引起，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，预后相对较好。（2）晚发性VAP(≥5天）：多由耐药菌（如铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）引起，治疗难度大，病死率高。VAP的诊断主要依赖临床表现（如发热、脓痰、氧合恶化）和微生物学检查（如气管内吸出物培养）。但由于重症患者本身病情复杂，VAP的早期识别仍具挑战性。

2.VAP的危险因素

了解VAP的危险因素，有助于针对性预防。主要风险包括：（1）宿主因素。年龄：老年患者免疫力低下，更易感染。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、免疫功能抑制（如肿瘤、HIV）患者风险更高。意识障碍：如脑卒中、镇静过深，导致误吸风险增加。（2）医疗操作相关因素。机械通气时间：通气时间越长，VAP风险越高。气管插管方式：经鼻插管比经口插管更易引发鼻窦炎，增加VAP风险。呼吸机管路污染：冷凝水积聚、管路更换不当可导致细菌定植。仰卧位：增加胃内容物反流和误吸风险。（3）药物因素。镇静剂和肌松药：抑制咳嗽反射，增加分泌物潴留。广谱抗生素：破坏正常菌群，促进耐药菌生长。

3.如何预防VAP？

VAP的预防需要采取“集束化干预策略”（Bundle Care），即多个循证措施联合应用，以最大程度降低风险。世界卫生组织（WHO）和美国胸科学会（ATS）均推荐以下关键措施：

（1）减少机械通气时间。每日评估撤机指征：采用“自主呼吸试验（SBT）”评估患者能否脱机。避免不必要的镇静：采用“镇静假期”（每日暂停镇静药物），促进患者清醒和自主呼吸。（2）优化气道管理。抬高床头30°~45°：减少胃内容物反流和误吸。声门下分泌物吸引（SSD）：使用带声门下吸引功能的气管插管，减少分泌物积聚。定期口腔护理：使用氯己定漱口液，减少口腔细菌定植。（3）预防交叉感染。严格手卫生：医护人员接触患者前后必须洗手或使用手消毒剂。呼吸机管路管理：避免频繁更换管路（除非污染或故障），定期排空冷凝水。无菌吸痰操作：使用一次性吸痰管，避免污染。（4）营养支持与胃肠管理。早期肠内营养：维持肠道屏障功能，减少细菌移位。避免胃过度膨胀：监测胃残余量，必要时使用促胃肠动力药（如甲氧氯普胺）。选择性消化道去污染（SDD）：在高危患者中，可考虑使用抗生素糊剂涂抹口腔和胃管，减少致病菌定植（仍有争议）。（5）疫苗与药物预防。流感疫苗和肺炎球菌疫苗：适用于高危患者。合理使用抗生素：避免不必要的广谱抗生素，减少耐药菌产生。

4.新兴技术与研究方向

近年来，一些新技术被探索用于VAP预防：抗菌涂层气管插管：含银或氯己定的插管可减少细菌生物膜形成。自动化吸痰系统：减少人工操作带来的污染风险。人工智能（AI）监测：通过机器学习预测VAP风险，早期干预。

5.结语

VAP是重症患者面临的严重威胁，但通过科学的预防措施，其发生率可显著降低。关键在于多学科协作，包括医生、护士、呼吸治疗师等团队的共同努力。未来，随着医疗技术的进步，VAP的防控将更加精准和高效。

对于患者家属而言，了解VAP的风险并配合医护人员的预防措施，也能为患者的康复提供重要支持。只有全社会共同关注，才能让“沉默的威胁”不再无声肆虐。