肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，其发病率在全球范围内呈现上升趋势。据统计，全球成年人肾结石的终生患病率约为10%-15%，且复发率高达50%以上。传统开放手术治疗肾结石创伤大、恢复慢，而随着医疗技术的进步，微创技术已成为肾结石治疗的主流。

1.体外冲击波碎石术（SWL）的优化

体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，SWL）自1980年首次应用于临床以来，已成为治疗中小型肾结石（通常＜2cm）的一线选择。其原理是通过体外产生的冲击波聚焦于结石，使其逐渐碎裂直至能够自然排出。

技术进步主要体现在三个方面：

（1）定位系统的精确性提高，从早期的X线定位发展到现在的超声与X线双定位系统，使结石定位更加准确；

（2）冲击波发生器的改进，电磁式发生器取代了早期的液电式和压电式，能够提供更稳定、更可控的冲击波；

（3）耦合技术的优化，减少了能量损失和皮肤损伤。

临床应用中，患者选择至关重要。SWL最适合于直径＜2cm的肾盂或上盏结石，而对于下盏结石、胱氨酸结石或硬度较高的草酸钙结石效果较差。

2.输尿管镜技术（URS）的革命

输尿管镜技术（Ureteroscopy，URS）经历了从硬镜到软镜的重大变革。现代输尿管软镜直径可小至7.5Fr，具有270°的主动弯曲能力，能够到达肾内几乎所有部位的结石。

技术突破包括：数字化成像系统的应用，提供更高清晰度的图像；一次性输尿管软镜的出现，解决了传统可重复使用软镜维护成本高、易损坏的问题；激光碎石技术的进步，钬激光（Ho：YAG）成为金标准，而最新推出的铥光纤激光（TFL）具有更高效率、更低能耗的特点。

手术技巧方面，提倡“无管化”理念，即术后不常规放置输尿管支架管，这需要术者具备精湛的操作技术以减少输尿管损伤。对于较大结石，可采用“粉末化”策略，将结石粉碎至＜1mm的颗粒，利于自然排出。

3.经皮肾镜取石术（PCNL）的微创化

经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）是治疗＞2cm肾结石或复杂肾结石的标准方法。近年来，PCNL向更加微创的方向发展。

微通道PCNL（Mini-PCNL）使用16-20Fr的工作通道，相比传统的30Fr通道显著减少了肾实质损伤和出血风险。而超微通道PCNL（Ultra-mini PCNL，11-13Fr）和微创PCNL（Micro-PCNL，4.85Fr）则进一步缩小了通道直径，但需要更精细的操作技巧。

技术进步的关键点：

（1）穿刺引导技术：超声联合X线实时引导提高了穿刺准确性，减少并发症；

（2）可视化穿刺系统：一些新型设备实现了从穿刺到扩张的全过程可视化；

（3）碎石设备：结合气压弹道、超声和负压吸引的三合一碎石清石系统提高了手术效率。

对于完全鹿角形结石，分期多通道PCNL或联合ESWL的策略能够提高清石率并降低手术风险。

4.腹腔镜和机器人辅助手术的定位

虽然大多数肾结石可通过上述腔内技术解决，但对于某些特殊情况，如肾盂输尿管连接部狭窄合并结石、异位肾结石或巨大结石，腹腔镜或机器人辅助手术仍具有独特价值。

技术特点：可同时处理解剖异常和取出结石；机器人系统提供三维视野和更灵活的操作器械；术后恢复仍快于传统开放手术。

然而，考虑到成本和技术的可及性，这类手术应严格掌握适应症，通常作为二线治疗方案。

5.术后管理与预防复发

微创手术的成功不仅取决于手术本身，术后管理同样重要。

这包括：

（1）药物排石治疗：α受体阻滞剂可促进残余结石碎片排出；

（2）代谢评估：对复发患者应进行24小时尿液分析，制定个体化预防方案；

（3）影像学随访：术后3-6个月行CT或超声检查评估清石情况。

预防措施应根据结石成分进行调整：

（1）钙结石患者应增加液体摄入、限制钠盐和动物蛋白；

（2）尿酸结石患者可碱化尿液；

（3）感染性结石需要控制尿路感染。

6.未来展望

肾结石微创治疗技术仍在不断发展中，未来趋势可能包括：

（1）人工智能应用：术前规划、术中导航和术后预测；

（2）新型激光技术：更高效、更安全的碎石激光系统；

（3）生物材料：可降解输尿管支架的广泛应用；

（4）纳米技术：靶向溶解特定成分的结石。

7.结语

肾结石微创技术已经取得了显著进展，使患者能够以更小的创伤获得更好的治疗效果。然而，技术选择应基于结石特点、患者情况和医疗机构条件综合决定。作为泌尿外科医生，我们既要掌握各种微创技术的操作要点，也要重视结石的预防工作，从而为患者提供全方位的诊疗服务。