心脏外科手术中，血液需在体外经由人工心肺机（体外循环，CPB）完成氧合。血液接触异物、机械剪切力及手术失血，使心脏手术成为围术期异体输血率最高的术种之一。

血液保护旨在保证器官氧供的前提下，通过综合策略最大限度减少血液成分破坏、降低失血、减少异体血制品输注。这是麻醉科、体外循环团队、外科及输血科共同完成的系统性工作。

1.体外循环造成血液损伤的机制 

血液保护的前提是理解损伤来源。体外循环中血液面临四大威胁：

（1）异物表面接触激活。血液与氧合器、管路、滤器等人工材料接触，激活凝血、补体和纤溶系统，导致血小板黏附消耗，凝血因子耗竭，并引发全身炎症反应，加剧凝血紊乱。

（2）机械性破坏。滚压泵对血细胞有直接挤压；离心泵存在剪切力。吸引器负压过大可致溶血，血小板结构受损。氧合器中气血界面亦造成细胞破坏。

（3）血液稀释。体外循环管路预充液（通常1000~1500毫升）稀释患者血液，降低红细胞压积及凝血因子浓度，过度稀释可致术后凝血功能不良。

（4）外科出血与纤溶亢进。心肺转流激活纤溶系统，加之低温、肝素化等因素，术后易出现微血管渗血。

2.术前准备：打好血液保护基础 

血液保护始于术前。纠正术前贫血，要求择期手术患者血红蛋白≥110克/升，必要时予促红细胞生成素联合铁剂。停用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等影响凝血药物，按指南提前停药。根据患者体重、术前血红蛋白及手术类型制定个体化血液管理方案，对高危患者提前安排自体血储备。

3.麻醉与体外循环中的核心保护措施 

（1）急性等容血液稀释。麻醉诱导平稳后、切皮前，采集患者一定量全血（通常200~400毫升）存于抗凝袋，同时补充等量胶体液维持血容量。转流或术中出血时丢失的是稀释血，红细胞实际丢失减少；手术结束后将自体血回输，恢复红细胞压积和凝血因子水平，未受体外循环激活的血小板有助于术后止血。

（2）自体血小板分离。对预计转流时间长、出血风险高者，麻醉后先分离出自体富血小板血浆冷藏保存，体外循环结束、中和肝素后再回输，以补充功能良好的血小板。

（3）术中血液回收。用血液回收机吸引手术野出血，经抗凝、过滤、离心洗涤去除游离血红蛋白及炎症介质后，回输浓缩红细胞。可显著减少异体红细胞输注，尤适用于大血管手术、再次心脏手术。

（4）管路残余血回收。体外循环停机后，管路和氧合器内残留血液应经滤器回输或洗涤后回输，避免随意弃去。

（5）控制血液稀释与超滤技术。根据术前红细胞压积计算最低安全红细胞压积（成人通常维持≥20%~24%，有脑缺血风险者≥25%~28%）。转流中使用改良超滤或零平衡超滤，滤出多余晶体液及炎性介质，浓缩血液，减轻组织水肿并减少术后出血。

（6）抗纤溶药物与凝血监测。转流前后使用氨甲环酸或氨基己酸抑制纤溶系统过度激活。以血栓弹力图（TEG）动态监测凝血全貌，指导是否补充血小板、纤维蛋白原或冷沉淀，避免盲目输注。

（7）减少血液机械损伤。选用膜式氧合器和离心泵，缩小管路预充量，控制吸引器负压，尽量缩短体外循环时间。

4.抗凝与拮抗的精细化管理 

体外循环必须用肝素全身抗凝，维持活化凝血时间≥480秒以防管路内血栓形成。规范做法为：根据活化凝血时间监测个体化给肝素量；识别肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）并补充抗凝血酶Ⅲ；转流结束时按肝素总量以1∶1~1.3比例给予鱼精蛋白中和，中和后复查活化凝血时间恢复至基线，防止中和不足或过量导致凝血障碍。

5.术后阶段与严格输血指征 

术后回收纵隔引流血洗涤回输。严格掌握输血指征：Hb<70g/L或70~80g/L伴低灌注时输红细胞；PLT<50×10⁹/L伴渗血时补血小板；依据TEG补充纤维蛋白原。减少诊断性采血。

体外循环血液保护是贯穿围术期的完整链条。通过自体血利用、减少破坏、精准抗凝及严格输血指征，多数患者可大幅降低甚至避免异体输血，这是降低感染、免疫抑制及输血相关并发症的关键保障。