高血压作为高发慢性病，其管理需依托“社区随访+家庭防护”的公共卫生协同模式，通过专业随访把控病情、科学防护巩固效果，才能有效降低脑卒中、冠心病等并发症风险，提升患者生活质量。本文围绕社区随访规范与家庭健康防护核心要点，提供可操作的全流程管理指南。

一、高血压患者社区随访规范（公共卫生核心环节）

（一）随访频率与核心目标

1. 频率设定：血压控制稳定（收缩压＜130/80mmHg、舒张压＜80mmHg）的患者，每3个月随访1次；血压波动或未达标者，每月随访1次，直至连续3次达标后调整为季度随访；老年患者（≥65岁）或合并糖尿病、肾病者，至少每月随访1次。

2. 核心目标：动态监测血压变化，评估用药依从性与效果，排查并发症早期信号，指导家庭防护优化，同步开展健康宣教，提升患者自我管理能力。

（二）随访核心内容

1. 血压精准测量：采用上臂式电子血压计，患者静坐5分钟后测量，连续2次（间隔1-2分钟）取平均值，记录收缩压、舒张压及心率，同步询问测量前运动、饮食、情绪等影响因素。

2. 用药与生活方式评估：核查患者是否遵医嘱规律服药，有无漏服、自行增减剂量或停药情况，询问药物副作用（如头晕、下肢水肿）；了解饮食盐摄入、运动频率、吸烟饮酒等生活习惯，评估体重变化（BMI控制在18.5-23.9kg/m²）。

3. 并发症筛查：重点询问有无头痛、胸闷、视物模糊、下肢麻木等症状，定期监测尿常规、肾功能、眼底及心电图，早期发现高血压肾损伤、视网膜病变等并发症。

4. 个性化指导：根据随访结果调整治疗方案，优化用药种类或剂量；针对生活习惯问题制定改进计划，如指导低盐饮食具体搭配、推荐适合的运动方式。

（三）随访记录与数据管理

1. 规范填写《高血压患者健康管理档案》，记录随访时间、血压数值、用药情况、指导内容及患者反馈，确保信息真实完整。

2. 社区卫生服务机构需建立电子档案，实现随访数据实时更新与共享，对血压持续不达标、并发症高风险患者进行重点标注与跟踪。

二、高血压患者家庭健康防护要点

（一）居家血压监测规范

1. 监测工具与频率：选用上臂式电子血压计（每年校准1次），每日固定时间测量（晨起空腹、晚睡前），血压不稳定时增加测量次数（如服药后2小时），每周汇总测量结果供随访时参考。

2. 测量注意事项：测量前30分钟避免运动、吸烟、饮酒、喝咖啡/浓茶，静坐休息5分钟；手臂与心脏保持同一水平，袖带松紧以能插入1-2指为宜，避免紧身衣物压迫手臂。

（二）饮食与运动防护

1. 低盐饮食管理：每日盐摄入≤5g，避免咸菜、加工肉、酱油等高盐调味品，烹饪以蒸、煮、炖为主；多吃新鲜蔬果（每日500g以上）、全谷物、优质蛋白（鱼、蛋、豆制品），减少动物内脏、肥肉等高脂食物摄入。

2. 科学运动指导：选择散步、太极拳、慢跑等温和运动，每次30分钟，每周5次，运动时以不出现头晕、胸闷为宜；避免剧烈运动、空腹运动或情绪激动时运动，老年患者运动前可咨询医生评估耐受度。

（三）用药安全与心理调节

1. 用药管理：遵医嘱规律服用降压药（如硝苯地平、氨氯地平等），不可因血压暂时正常擅自停药；将药物放在固定易取处，设置服药提醒，漏服后下次不加倍补服；定期检查药物有效期，妥善储存。

2. 心理防护：高血压患者易因病情产生焦虑、抑郁情绪，家人需多沟通鼓励，避免患者情绪大起大落；患者可通过听音乐、养花种草等方式调节心态，保持情绪稳定，减少血压波动诱因。

（四）居家环境与应急处理

1. 环境优化：居家保持整洁通风，地面防滑、夜间留灯，避免患者跌倒；常用药品、血压计放在易取处，做好标识，方便使用。

2. 应急处理：若出现血压骤升（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），伴剧烈头痛、呕吐、胸痛等症状，立即卧床休息，舌下含服硝酸甘油（遵医嘱），同时拨打120急救电话；症状较轻者可先联系社区医生咨询处理方案。

三、社区与家庭协同管理注意事项

1. 双向联动：患者需按时参加社区随访，主动反馈居家监测数据与健康问题；社区医护人员定期电话随访或上门指导，尤其关注行动不便、独居老年患者。

2. 家属参与：家属需协助患者落实饮食、运动计划，监督用药情况，陪同参加随访，学习基本血压测量与应急处理知识，成为家庭健康管理助手。

3. 定期复诊：除社区随访外，每年至少1次到上级医院全面复查，携带社区随访记录与居家监测数据，便于医生调整治疗方案。