慢性肾脏病（CKD）是一个全球性的健康问题，影响着约10%的成年人口。当肾脏功能逐渐恶化至终末期肾病（ESRD）时，肾脏替代治疗（包括透析或肾移植）成为维持生命的必要选择。然而，“何时开始透析”这一看似简单的问题，在临床实践中却充满复杂性。

1.透析的基本概念与类型

透析分为血液透析和腹膜透析两种形式。血液透析通过体外循环过滤血液，每周通常需要3次治疗；腹膜透析利用腹膜作为半透膜，每天需进行数次液体交换。

两种方式各有优劣：血液透析效率更高但心血管负担较大；腹膜透析生活自由度更高但感染风险增加。选择何种透析方式需综合考虑患者年龄、基础疾病、生活方式和个人意愿等多重因素。

2.传统透析启动标准的历史演变

传统上，医生主要依赖两个客观指标决定透析时机：

（1）肾小球滤过率（GFR）：通常以估算的GFR（eGFR）＜15ml/min/1.73m²作为透析启动的标准阈值，这相当于CKD5期（终末期肾病）。

（2）临床症状：包括尿毒症症状（恶心呕吐、食欲不振、瘙痒、认知障碍等）、容量负荷过重（难以控制的高血压、肺水肿）、电解质紊乱（高钾血症、代谢性酸中毒）或营养不良。

但eGFR在低值范围准确性下降，尿毒症症状主观性强，促使医学界寻求更个体化的评估方法。

3.现代透析启动时机的循证医学观点

IDEAL研究（2010年）显示，早期透析（eGFR 10-14）与延迟透析（eGFR 5-7）相比，并未改善生存率或生活质量。现代观点强调多维度评估：

（1）症状负担：即使GFR未达阈值，若尿毒症症状显著影响生活质量，应考虑透析；反之，若无症状且状态稳定，可适当延迟。

（2）肾功能下降速度：GFR快速下降者可能需要更早准备。

（3）合并症情况：糖尿病患者可能比非糖尿病患者更早出现症状；心血管疾病患者对容量波动的耐受性更差。

（4）营养状态：持续恶化的营养不良是透析强指征。

（5）社会心理准备：包括患者教育程度、家庭支持系统和心理适应情况。

4.特殊人群的个体化考量

（1）老年患者（＞75岁）：老年患者常合并多种慢性病，对透析耐受性差。研究表明，部分高龄患者可能从保守治疗中获得与透析相当的生活质量和生存期。共享决策在此群体中尤为重要。

（2）糖尿病患者：糖尿病肾病患者往往更早出现容量负荷和尿毒症症状，但血管条件差增加了透析技术难度。可能需要更早建立血管通路（eGFR 15-20时），但实际透析启动时机仍需依据症状。

（3）儿童患者：儿童生长发育需求特殊，通常建议在eGFR降至10-15时开始准备，更倾向于腹膜透析以保留血管资源并保证上学连续性。

5.透析准备的系统流程

理想的透析启动应是一个有计划的过程，而非紧急决定。推荐流程包括：

（1）早期转诊：CKD4期（eGFR 15-30）应转诊至肾脏科，开始全面评估和教育。

（2）通路准备：计划血液透析者应在eGFR 15-20时建立动静脉瘘（需6-8周成熟时间）；腹膜透析者也需提前2-4周置管。

（3）多学科评估：包括营养师、社工、心理医生等参与，评估社会支持和经济因素。

（4）渐进式过渡：部分患者可从“增量透析”开始（如每周1-2次），根据耐受性调整。

6.延迟透析的风险与监测

选择延迟透析的患者需密切监测以下危险信号：高钾血症（血钾＞6.0 mmol/L或心电图改变）。难治性容量负荷（肺水肿、难以控制的高血压）。进展性尿毒症（意识改变、心包炎）。无法纠正的代谢性酸中毒（pH＜7.2）。

这些情况出现时，即使GFR未达阈值也需紧急透析干预。

7.未来发展方向

新兴指标包括：更精准的生物标志物（如胱抑素C）。标准化的症状评分系统。人工智能预测模型。

8.结语

透析启动时机的决策既是一门科学，也是一门艺术。在现代医学理念下，这一决策已从单纯依赖实验室数值，发展为融合客观指标、症状评估、合并症管理、社会心理支持和患者偏好的综合判断过程。作为肾脏科医生，我们的目标不是简单地“按时”开始透析，而是在“适时”启动治疗的同时，最大限度地保护患者的生活质量和长期预后。这需要医患之间充分的沟通与信任，共同走过这段充满挑战的医疗旅程。